Politeknik Negeri Jember
Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
PPID

E-BLANGKO PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

e-Blangko Permohonan Informasi Publik di Lingkungan Politeknik Negeri Jember

Nama

No. KTP

Alamat Pemohon

No. Telepon/HP

Informasi yang dibutuhkan

Alasan Permintaan

Nama Pengguna Informasi

No. KTP Pengguna Informasi

Alamat Pengguna Informasi

No. Telepon/HP Pengguna Informasi

Email Pengguna Informasi

Alasan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi

Format Bahan Informasi

Upload scan/foto KTP

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi
Jl. Mastrip Kotak Pos 164
Jember – Jawa Timur – Indonesia
Telp. 0331-333532, 333532

Hari Kerja Senin – Jumat
Jam 08.00 – 15.00 WIB